2017年6月9日、先日の未来投資会議で決定した「未来投資戦略2017」と経済財政運営の基本方針である『骨太の方針2017（通称）』が閣議決定された。この2つのペーパーによって、今年後半以降に本格化けする医療介護の制度改革の方向性が決まったと言える。今回はシリーズ最後のまとめとして、これらを踏まえ今年後半から来年にかけ、医療分野において具体的にどんな議論がなされ決着するのか、特に注目される遠隔診療について展望する。
「次期報酬改定で評価」と明言された遠隔診療
今回の閣議決定は、既報の通り素案をほぼそのまま承認したもの。ただ詳細な表現については、未来投資会議以外の政府系会議、具体的には「規制改革推進会議」での議論を多く取り入れた部分も見られる。
この答申で遠隔診療について、以下のように項目建てされ提言された。
III 各分野における規制改革の推進
4. 投資等分野
(2) 具体的な規制改革項目
③ IT 時代の遠隔診療
ア 遠隔診療の取扱いの明確化【平成 29 年度上期検討・結論・措置】
情報通信機器を用いた診療(いわゆる「遠隔診療」)については、平成 27 年8月 の厚生労働省医政局長事務連絡にて、医師の判断で実施可能である旨明確化された が、各地方厚生局・保健所によりいまだ適切な法解釈がなされていないとの指摘がある。 したがって、遠隔診療について、以下の事項を含め、取扱いを明確に周知するため、新たな通知の発出を行う。
・ 「離島・へき地」以外でも可能であること。
・ 初診時も可能であること。
・ 医師の判断で実施可能な具体的な症例として、全て遠隔で行う禁煙外来、1回の診療で完結する疾病が想定されること。・ 医師の判断で活用可能なツールとして、SNSや画像と電子メール等の組合せが想定されること。
イ 遠隔診療の診療報酬上の評価の拡充【平成 29 年度検討・結論、平成 30 年度措置】
遠隔診療について、診療報酬上十分に評価されておらず、普及の妨げとなっていると考えられる。 したがって、対面診療と遠隔診療を単に比較するのではなく、より効果的・効率的な医療の提供を可能とする観点から、糖尿病等の生活習慣病患者の効果的な指導・管理、血圧、血糖等の遠隔モニタリングを活用するなど、対面とオンラインを組み合わせることで継続的な経過観察が可能になり重症化を防ぐといった例も含め、診療報酬上より適切な評価がなされるよう、遠隔診療の診療報酬上の評価の在り方について、平成30年度診療報酬改定に向けて対応を検討し、結論を得る。
この提言内容で重要だと考えられるのが、太字で示した部分だ。特に「イ」の太字で示した部分は、所轄官庁である厚労省主導で従来踏襲されてきた、エビデンス、臨床研究の成果を評価し保険収載するとは違うロジックで診療報酬の設定を行なう可能性があるということだ。なぜこの文言が入ったのか、その経緯を実際に2017年3月13日に行なわれた投資ワーキンググループでの議論で追ってみると、今後の方針をうかがわせる多数の示唆があった。太字で示した点について、この日の議論をまとめてみたい。
［参考：外部リンク］規制改革推進会議 第10回 投資等ワーキング・グループ 議事次第
遠隔診療における初診の議論
遠隔診療における初診の是非については、厚労省の事務連絡においても、対面との適切な組み合わせの中で可能という提示がなされている。しかし現場では混乱が生じているとして、列席者から多くの意見が出された。
出席者で、遠隔診療サービスを行なっているポート株式会社の春日社長は、2015年に一時期始めた遠隔診療サービスが厚生局・保健所の指摘を受け、東京23区内での事業を一時停止したことについて触れ「初診から遠隔診療を行なうことの適法性を、再度周知徹底する必要があるのではないか」と提議。また同社医療研究チームの園尾智弘医師（東京大学医学部附属病院救急部）は、同社が行う地方における遠隔診療の経験を振り返りながら、自治体が持ち出しで行なわざるを得ない実態があるとし「地理的要件に応じて何らかの初診の遠隔診療報酬を組み込んでいただく」ことも提案した。
これらの求めに対し、厚労省 保険局医療課迫井課長は、通知の内容を改めて繰り返す形で「適切な組み合わせの中で可能」と回答したため、原英史座長（政策工房代表取締役、大阪市特別顧問）は「（東京都からの）疑義照会への回答は間違っていた、あるいは少なくとも誤解を招く回答であった」ことを認めるよう促し、さらなる通知やその他の手段での、初診を認める明確化を求めた。この議論が答申の「ア」の表現に繋がっている。
近々は、提言に沿って遠隔診療が是とされる地域、手段などについて厚労省からの通知等が発出されるスケジュールとなったが、日本医師会は異議を唱えている。横倉会長は閣議決定に対するコメントの中で、遠隔診療への財源を求めつつ「診療は対面が原則であり、遠隔診療はあくまで補完的な役割であることから、初診は必ず対面診療とすべき」との立場を崩していないことを表明したのだ。
しかし初診に関しては、今後中医協などで補足的に議論はされても、すでに出された通知に対する補強というかたちで政策や措置が行なわれるため、医師会の意向が反映される機会はすでにない。初診を認めることについて自体は、規制改革会議の答申通り進むことになるだろう。次に焦点となるのが、初診料の算定要件に電話等での診察を入れるかどうかだ。ここは答申の「イ」の項目に深く関わってくる。
遠隔診療の診療報酬上の評価の拡充の議論
3月13日の議論では、遠隔診療を推進するための評価について、出席者の多くが現状の「評価の在り方」からの変更を求めた。メドレーの豊田剛一郎代表取締役医師は「対面と同等であるとか、何かを置きかえるという議論ではなく（中略）オンライン診療というものも医療を提供する1つの手段として今後確立していくべき」と語ったほか、列席していた内閣府特区担当の藤原審議官も、特区内で実証を進めようとしている遠隔服薬指導との関連から「平成30年度の診療報酬改定において体系を見直していただくというところまでいかないと、なかなか措置が難しい」 と踏み込んだ。有識者委員として招かれていた、前身の規制改革会議の医療タスクフォース委員であった阿曽沼元博氏（順天堂大学客員教授）はさらに強く「このネット診療の妥当性や有効性検証で治験と同じようなレベルを求める事はふさわしくない」と、明確に対面診療をベンチマークとする論理からの脱却を求めた。原座長はこれらの発言を踏まえ、
「少なくとも対面診療よりも上がるというデータがないと認めないというのは改められないのでしょうか」
と厚労省に問いただした。これに対し保険局医療課迫井課長は、
「文字面を全て一言一句このままということではない」
「科学的なデータというのはかなり幅があると思いますから、そこは実態に即した議論をさせていただく」
と評価の在り方に関して、変更の余地があることを認めた。しかしその一方、遠隔診療の推進に関して「まず患者さんの利便性向上の観点からの対象拡大を積極的に拡大すべき（議事録原文ママ）」と発言し「費用負担をむしろ保険外に求めてもいいのではないかという論点もあり得ます」と応じた。
この日の議論では明確な方向性は定まらなかったと言えるが、今後の中医協の議論が「対面との比較をやめるべきではないか」という論点設定から入るのは濃厚であると思われる。
ここで再び焦点となるのが、日本医師会の立場だ。先に示した通り、横倉会長は対面診療が主、遠隔診療は従との立場を崩していない。厚労省は明確な立場を示していないが「科学的なデータというのはかなり幅がある」との発言から、対面より良いというエビデンスでなくても、同等か劣性でないというデータがあれば突破を試みるのではないかという見方もできる。
遠隔診療に関する日本における臨床研究はかなり少数だが、中医協での議論に向け、後方支援になりそうな研究はいくつかある。
［参考：外部サイト］糖尿病腎症重症化予防のための遠隔モニタリング指導の実用可能性と疾病管理効果の検証
［参考：外部サイト］東京女子医科大学 日本初IoT×都市型遠隔診療の共同研究を開始
なお最後の研究に携わった研究者は、AMEDの研究事業「臨床研究棟等ICT基盤構築研究事業」のうち「遠隔診療の有効性・安全性のエビデンス構築及び診療データの利活用に関する研究」に採択されている。
［参考：外部サイト］AMED 平成28年度「医療のデジタル革命実現プロジェクト」【「臨床研究等ICT 基盤構築研究事業」（2次公募）、「難治性疾患実用化研究事業」（3次公募）】の採択課題について
上記の臨床研究の成果が直ちに診療報酬評価の根拠になるとは一概に言えないし、これから始まる研究が寄与する可能性もある（ここには列挙しなかったが日本遠隔医療学会主導で、多施設参加の臨床研究も始まっている）。ただ、規制改革推進会議の提言を改めて俯瞰すると、「糖尿病等の生活習慣病」といった、疾患をかなり選択しかつ「遠隔モニタリング」といった対面との比較がそもそもしづらい特性について表記している。したがって今後の議論の方向性としては、対面との比較論をまず排除した上で、遠隔モニタリングの評価を、データが認められればそれを根拠に評価し、評価に役立つデータが間に合わなければ、患者の利便性の観点から認める、という流れがうかがえる。後者の場合、診療報酬での評価ではない別の枠組みを用意するのではないか。
これに関しては、会議の最後に阿曽沼委員が以下のような示唆を行なっている。
「選定療養の定義を変えて、このトラックで考えるのも1つの手。いわゆる遠隔医療の実施では、外来管理加算をICTネット加算とし、特定疾患療養管理加算などの指導管理料と再診料を加えて担保するとかを考えるべき。保険診療の診療報酬として点数化するか、もしくは選定療養の中で考えるのか、議論を具体的にしていく必要がある」
実際、現在行なわれている遠隔診療サービスは、この選定療養費を組込んだものになっているのがほとんどだ。ただ現在の選定療養費の金額設定は医療機関の裁量範囲となっており、患者にとっての医療費の見え方は、結果として自由診療と変わらなくなる。ここを特定の疾患に関する遠隔モニタリングにおいて認めるという方向付けを行い、選定療養ながらある程度の規格化を進めることで、遠隔診療推進の阻害要因である医療機関の費用面に配慮しながら、無軌道な拡大を防ぐ構造化が可能だとの指摘である。
いずれにしろ、診療報酬評価の実現には対面診療との比較論の見直しが必須であり、ここでは激しい議論が予想される。しかし比較をしないまでも、遠隔診療の有効性を示すある程度信頼できるデータがないまま、議論を進めることも不可能だ。平成30年度での診療報酬評価をすでに国家方針として決定している中、結論ありきの、医療の質の評価をおざなりにした議論とならないよう注視していく必要があるだろう。